公证申请表
| 申 请 人 |
姓 名 | 性 别 | 出生日期 | 文化程度 | ||||||
| 职 业 | 工 作 单 位 | |||||||||
| 住 址 | 身份证件名 称及编号 |
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| 电 话 | 传 真 | 邮 编 | ||||||||
| 代 理 人 |
姓 名 | 性 别 | 出生日期 | 文化程度 | ||||||
| 职 业 | 工 作 单 位 | |||||||||
| 住 址 | 身份证件名 称及编号 |
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| 电 话 | 传 真 | 邮 编 | ||||||||
| 申请公证的 事 项 | ||||||||||
| 公证书用途及份数 | ||||||||||
| 申请人提交的材料名称及份数 | ||||||||||
| 申请人(代理人)签 名 | 申请人为申请公证事项所提供的证明材料均真实，有效。同时，申请人确认，如果由于申请人的原因提供了虚假证明材料和作出虚假陈述，导致公证处出具了错、假证，由此产生的法律责任（包括民事赔偿责任）均由申请人承担。 申请人签字： 年 月 日 |
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| 备 注 | ||||||||||
